CUIDADO DE LA CICATRIZ DESPUÉS DE UNA CESÁREA
En este artículo descubrirás:
• qué influye en la cicatrización
• qué tipos de cicatrices existen y cómo reconocer que una cicatriz no está bien
• qué problemas asociados pueden aparecer en relación con una cicatrización patológica
• la dimensión emocional de las cicatrices
• cómo favorecer una correcta cicatrización
La cesárea y la cicatrización
La cesárea es la intervención obstétrica más frecuente. En comparación con el parto natural, se trata de una cirugía abdominal abierta que conlleva un mayor riesgo de complicaciones asociadas y de consecuencias a largo plazo sobre los tejidos circundantes del aparato locomotor, así como sobre los sistemas orgánicos situados en la cavidad abdominal (tracto gastrointestinal, órganos reproductores). Por estas razones, la tendencia en el mundo ginecológico-obstétrico moderno es permitir a la mujer un parto vaginal natural siempre que su estado de salud lo permita. Sin embargo, si se presenta una situación que requiere una intervención tan importante en la cavidad abdominal, es necesario que la mujer esté informada sobre las opciones de cuidado posterior de la nueva cicatriz. Si la cicatriz tiene las condiciones adecuadas para regenerarse, se cura correctamente y pasa a formar parte de nosotros sin que nos demos cuenta. No obstante, existen ciertos procesos patológicos que pueden influir negativamente en la fisiología de la cicatrización.
¿Qué influye en la cicatrización?
La formación de la cicatriz es un proceso natural mediante el cual el cuerpo se defiende frente a la infección y restaura la continuidad estructural. El nuevo tejido de sustitución nunca es idéntico al original, pero si conserva su integridad y función, hablamos de una cicatriz fisiológica.
La condición es que la cicatriz pase por un proceso de cicatrización compuesto por 4 fases:
1. HEMOSTASIA segundos después de la intervención
– empieza a formarse un coágulo sanguíneo para frenar y detener la pérdida de sangre. Las plaquetas forman un tapón provisional que contiene fibrina y colágeno de tipo III.
2. INFLAMACIÓN 1-4 días
– entran en acción las células del sistema inmunitario, que se desplazan a la zona de la herida para limpiar el espacio de microorganismos y de tejido sobrante.
– es habitual el dolor, la hinchazón y el aumento de temperatura.
– podemos calmar el dolor con un analgésico, pero atención a los fármacos con componente antiinflamatorio: en esta fase necesitamos que el proceso inflamatorio se desarrolle por completo. Se puede tomar, por ejemplo, paracetamol, y evitar el ibuprofeno, ya que contiene un componente antiinflamatorio.
3. PROLIFERACIÓN 4-21 días
– esta fase se solapa con el proceso inflamatorio y comienza aproximadamente 48-72 horas después de la cirugía. Normalmente dura entre 4 y 21 días, pero puede prolongarse hasta 6 semanas.
– en esta fase aparecen los primeros signos de formación de la cicatriz, también comienza la revascularización y se produce la desintegración del tapón inicial y la degradación del colágeno de tipo III.
4. REMODELACIÓN meses – años
– en la última fase tiene lugar la neoformación de vasos sanguíneos, que devuelve a la cicatriz un riego vascular normal.
– aumenta la resistencia de la cicatriz.
Para una correcta cicatrización es necesario que estas fases transcurran en el orden indicado y que durante este proceso no se produzca una interrupción, prolongación u otra alteración en la duración de las fases individuales. En general, en la formación de una cicatriz patológica influye la prolongación de la cicatrización, cuando en el tejido en formación está presente una gran cantidad de fibroblastos. Se produce un depósito excesivo de colágeno que, en la cicatrización fisiológica, se detiene cuando la cicatriz alcanza una resistencia suficiente.
A nivel local, la cicatriz se ve influida por:
- el propio desarrollo de la intervención y la delicadeza del cirujano,
- la localización de la herida (la zona determina las fuerzas de tracción que actúan sobre la herida),
- la profundidad de la herida (las cicatrices profundas se curan más despacio que las superficiales),
- la edad de la cicatriz (incluso una cicatriz antigua puede activarse por influencias inmunitarias, psicosomáticas, etc.),
- la tracción de los tejidos circundantes o la tracción de la propia cicatriz (una sutura demasiado tirante),
- la falta de aire (ventilación de la cicatriz),
- alteraciones locales del riego sanguíneo.
Entre los factores sistémicos son importantes:
- la resistencia del sistema inmunitario
- la calidad de la alimentación, incluido un aporte suficiente de vitaminas y minerales y la presencia de proteínas en la dieta
- influyen negativamente la deshidratación, las alteraciones de la función renal y los trastornos metabólicos
- es muy importante el bienestar psicológico, ya que el estrés, la depresión y la ansiedad complican la cicatrización
- no en último lugar, en la cicatrización intervienen las predisposiciones genéticas
¿Qué tipos de cicatrices conocemos?
Desde el punto de vista estético, la clasificación de las cicatrices más habitual es la siguiente:
• Cicatriz normal: es clara, firme, lisa, no sobresale del nivel de la piel y no provoca molestias subjetivas
• Cicatriz hipotrófica: se produce por una menor formación de colágeno, es menos resistente y está hundida respecto al tejido circundante
• Cicatriz hipertrófica: se forma por una sobreproducción de colágeno, es rosada o rojiza, no sobrepasa el contorno de la herida original y puede corregirse de forma espontánea
• Cicatriz queloide: también se produce por una sobreproducción de colágeno, pero mucho mayor que en la hipertrófica; el tejido del queloide se extiende incluso al tejido sano circundante, son menos frecuentes que las hipertróficas y no se corrigen de forma espontánea
Sin embargo, en la práctica nos encontramos con que, aunque a simple vista la cicatriz pueda parecer correcta (es relativamente clara), en una exploración más minuciosa descubrimos que en algunas zonas resulta sensible al tacto, presenta nódulos, reacciona al presionarla con un cambio de color, es menos deslizable que el resto de la cicatriz o incluso podemos observar un aumento de la temperatura en ese punto. Sobre todo cuando hablamos de una cesárea, en la que no solo se altera la capa de piel y tejido subcutáneo, sino también la fascia, la musculatura del recto abdominal, el peritoneo y el miometrio (la capa intermedia del útero, formada por músculo). Todas estas capas deben pasar por el proceso de cicatrización y, cuanto más profundo se encuentra el tejido, más tiempo lleva la formación de la cicatriz. Al observar la pared abdominal solo vemos la capa superficial de la cicatriz y no podemos valorar su calidad sin una exploración complementaria.
Por eso, desde el punto de vista funcional, según la adaptación de la cicatriz al tejido circundante, distinguimos cicatrices:
• fisiológicas: indoloras, móviles, que no limitan las funciones fisiológicas de los tejidos circundantes
• patológicas: dolorosas, que pican, no se desplazan y limitan los tejidos en su función
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¿Qué problemas pueden surgir por la presencia de una cicatriz activa?
A menudo nos encontramos con mujeres que acuden a fisioterapia por dolor en la zona lumbar o dolor en las extremidades inferiores, pero en la exploración comprobamos que la proyección del dolor no se corresponde con una sintomatología neurológica ni ortopédica. No es infrecuente que, en mujeres con estos síntomas, tras una buena anamnesis y una exploración más detallada, encontremos una cicatriz activa de una cesárea o de otra intervención quirúrgica en la cavidad abdominal.
La cicatriz puede ser, en sí misma, la fuente del dolor o puede contribuir al desarrollo de una cadena de disfunción funcional hacia zonas distantes, ya que un cambio en la periferia (en nuestro caso, la alteración de la continuidad de los tejidos en la zona del bajo vientre) provoca una respuesta en el sistema nervioso central. La respuesta es una modificación de los patrones de movimiento.
Como ejemplo de cambio en el patrón de movimiento podemos mencionar que, muchas veces, la cicatriz del bajo vientre no le permite a la mujer enderezarse por la irritación dolorosa que provoca. Otros problemas en los que interviene la presencia de una cicatriz en la cavidad abdominal son la disfunción del tracto gastrointestinal, la menstruación dolorosa, las relaciones sexuales dolorosas, el sangrado intermenstrual e incluso la infertilidad funcional.
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La dimensión emocional de las cicatrices
Las cicatrices de la cesárea suelen llevar consigo una determinada carga emocional. No es raro que una mujer que no ha trabajado en absoluto su cicatriz después del parto, que incluso la ha evitado, reaccione de forma muy intensa al primer contacto con ella. Los primeros toques suelen ser desagradables y, en algunos casos, la reacción puede ser sensación de miedo, ansiedad, sudoración, hormigueo en una parte del cuerpo, cambio de coloración de la piel y, con frecuencia, llanto espontáneo. Esto ocurre porque la mujer no se ha reconciliado con esta nueva parte de sí misma o porque la propia aparición de la cicatriz estuvo acompañada de un proceso estresante, sobre todo cuando la cesárea no estaba prevista o se realizó por complicaciones u otras circunstancias excepcionales. Por eso el cuerpo reacciona activando el sistema simpático, la parte del sistema nervioso que prepara al organismo para huir o defenderse.
Los signos de la respuesta psicológica de la cicatriz pueden aparecer en el transcurso de días, meses o incluso años y, en general, los provoca algún desencadenante, como en el caso mencionado anteriormente que vemos en consulta. Se trata del contacto directo con la cicatriz, por lo que es importante conocer este fenómeno y advertir a la paciente de que, al trabajar la cicatriz, podemos despertar también distintas emociones inesperadas.
¿Cómo se realiza el cuidado de la cicatriz de la cesárea?
Las complicaciones asociadas a la cicatrización pueden prevenirse con un cuidado correcto de la cicatriz.
Al inicio de todo el proceso debe estar la toma de conciencia y la posterior aceptación de la cicatriz, requisito básico para evitar la aparición de la llamada «cicatriz emocional». Es recomendable acariciar la zona alrededor de la cicatriz incluso mientras aún está cubierta. El primer trabajo manual con la cicatriz debe empezar aproximadamente 2 semanas después de la cesárea, cuando ya se han retirado los puntos y las costritas se han caído.
Para el trabajo en casa con la cicatriz, enseñamos a las pacientes distintas técnicas respiratorias, respiración linfática y automasaje manual con aceites (ricino, argán, …). Las informamos sobre las opciones de aplicar cremas en las cicatrices, sobre el apoyo a la regeneración (aporte aumentado de vitamina C, vitamina E, zinc), sobre la ergonomía al levantarse (girando hacia un lado) y durante la lactancia.
También es adecuada la fijación de la cicatriz al cambiar de postura, con lo que evitamos tracciones indeseadas sobre ella. Otra opción es el uso de fajas tradicionales (tela de material no elástico: lino, algodón) para favorecer la involución uterina y dar soporte a la pared abdominal. Para prevenir la aparición de hinchazón e irritación de la cicatriz, recomendamos en casa ropa holgada que permita a la cicatriz «respirar».
En la consulta utilizamos diversas técnicas manuales para tratar la propia cicatriz, las fascias y los tejidos blandos, liberamos la pelvis y los segmentos circundantes, así como los más alejados, que pueden estar influidos por la cicatriz.
La autora del artículo es nuestra fisioterapeuta sénior Adriana Hlôšková.
